scheda paziente

 

CARTELLA CLINICA

dr mm schönauer

3488096604 / mmschonauer@hotmail.com

 

 

 

 

 

 

paziente: 

 

DATI ANAGRAFICI E GENERALI 

 

Data:

 

Cognome __________________Nome_____________________Email______________________

 

Nata il _____________________Età_______________________A_________________________

 

Residente a ________________Via________________________Telefono___________________

 

Scolarità___________________Professione___________________________________________

 

Peso _____________________H_______________________BMI_________________________

 

Attività sportiva :    NO           SI    se sì con che frequenza_______________________________

 

Abitudini alimentari_______________________________________________________________

 

Abitudini voluttuarie: caffè_______/die_______the_______/die_______fumo_______/die_______

 

alcool____________________________sostanze stupefacenti____________________________

 

Altro___________________________________________________________________________

 

Ciclo mestruale     0 NO        0 SI’    0 regolare    0 irregolare    Durata_______           

Contraccezione     ormonale      0 NO        0 SI’         specificare ___________                                                                         

IUD                        0 NO         0 SI’        da quanti anni ___________________                                                                          

 

Menopausa           0 NO       0 SI’     ultimo mestruo anno   ______                                                                

chirurgica              0 NO       0 SI’      specificare ________________                                                                             

TOS               0 NO       0 SI’      specificare ________________     

 

 

STORIA OSTETRICA

 

Data	Luogo/Durata	Tipo di parto	Peso fetale	Note (UI, IF; IA, prolasso)	Complicanze	Lacerazione perineali

 

                                     

STATO DI SALUTE GENERALE

 

Patologie attuali NON uro-ginecologiche______________________________________________

Allergie________________________________________________________________________

Assunzione di farmaci_______­­­­­______________________________________________________

Patologie pregresse NON uro-ginecologiche___________________________________________

 

STORIA URO-GINECOLOGICA E COLOPROCTOLOGICA

Patologie genitali_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Patologie urinarie_______­­­­­_________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Patologie intestinali_______­­­­­________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Chirurgia pelvica_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Chirurgia addominale_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Inviata da______________________________________________________________________

 

Con diagnosi medica di____________________________________________________________

 

Motivo della visita________________________________________________________________

 

 

SINTOMO GUIDA : ________________________________________________________________________

Data insorgenza :   ______________              Andamento  :        Migliorato      Invariato       Peggiorato

 

Indagini mediche eseguite:

 

Cistomanometria   __   Profilometria __   Uroflussometria __Manometria __ Ecografia trans anale ___

Altro : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ANAMNESI UROGINECOLOGICA

 

IUS	Nessun disturbo    0	SI’    0	Inizio disturbo mesi/anni

 

SCORE DI MONZA

	CONDIZIONE	FREQUENZA	ENTITÁ
1 PUNTO	Starnuto, tosse, pesi, corsa, sport	Settimanale	≤ 1 PAD/die
2 PUNTI	Cammino, scale, riso, coito, alzandosi	Quotidiana	≥ 2 PAD/die

MOLTIPLICARE I VALORI 

 

 

Classificazione di Ingelman-SunDberg

 

Classe 1:    IUS solo con tosse o starnuto;

Classe 2:    IUS anche al cambio di postura, con movimenti rapido salendo le scale;

Classe 3:    IUS anche con minimi sforzi in ortostatismo

 

PAT IENT GLOBAL IMPRESSION OF SEVERITY P (PGI-S) scale

 

Gentile Signora, contrassegni la casella che meglio descrive la sua condizione di incontinenza urinaria, al momento attuale. (segnare una sola casella)

 

Assente (non perdo urina) □0

lieve □1

moderata □2

severa □3

 

 

 

Urgenza minzionale	Nessun disturbo    0	SI’    0	Inizio disturbo mesi/anni

 

 

N° minzioni/die __________________                   N° minzioni notturne______________________    

Enuresi    NO  SI                                                           N° episodi /notte________

 

Urgenza NO    SI           N° episodi /24 ore _______              WARMING TIME  in minuti   ___________                                        

IUU          NO   SI           N° episodi/24 ore_________          

IUS           NO SI            N° episodi/24 ore_________

                                                                                                                              

UTILIZZO ASSORBENTI   NO   SI      N° nelle 24h ________ Tipologia  PICCOLI   MEDI    GRANDI

 

 

 

Difficoltà svuotamento	Nessun disturbo    0		SI’    0	Inizio disturbo mesi/anni

 

Specificare : _____________________________________________________

Compilare Score WIPSS

 

 

 

 

 

 

 

ANAMNESI COLON-PROCTOLOGICA

 

 STIPSI  NO     SI           WEXNER  TEST: _______       

Incontinenza anale     NO  SI        Se SI, INCONT INENZA      FECI      GAS       WEXNER TEST : _________

ALVO  REGOLARE    IRREGOLARE  : specificare _______________________

 

 

 

 

ANAMNESI SESSUOLOGICA

Sessualmente attiva   NO   SI       Se SI,   giudizio qualità  SCARSA   SODDISFACENTE  BUONA   

 

Disturbo primario	Disturbo secondario, da mesi/anni
E’ sessualmente attiva			SI’	NO
Avverte fastidio/dolore vaginale	PER NIENTE	POCO	ABBASTANZA	MOLTO
Avverte dolore durante il rapporto	PER NIENTE	POCO	ABBASTANZA	MOLTO
Le capita di avere perdite di urina durante il rapporto	MAI	POCO	ABBASTANZA	MOLTO
Il dolore è localizzato	SUPERFICIALMENTE		PROFONDAMENTE

Compilare FSFI se sintomi

 

 

Se dolore spontaneo : 

SWAB TEST : NEG / POS   (specificare sede ) _________    

Dolore  spontaneo    : NO/SI   (VAS _____________)  SEDE   (specificare)   __________________________  

 

Dolore : SCORE VAS 

Atrofia vulvo-vaginale   : NO/SI    (SCORE HVI)

 

 

ATTIVITA’ SESSUALE : SCORE FSFI  

Sigla paziente    _____________________________                         Data di compilazione _______________

FSFI – FemaleSexualFunction Index

Le seguenti domande riguardano le Sue sensazioni e i suoi comportamenti sessuali nell’arco delle precedenti 4 settimane. 

Nel rispondere alle domande tenga conto delle seguenti definizioni:

• L’attivitàsessualepuòcomprendereiltoccamento(“petting”),lamasturbazioneelapenetrazionevaginale.
• Ilrapportosessualeèintesocomelapenetrazionedelpeneinvagina.
• La stimolazione sessuale include situazioni quali la masturbazione, giochi sessuali con il partner oppure fantasie erotiche.

 

SCELGA SOLO UNA RISPOSTA PER OGNI DOMANDA

Il desiderio o l’interesse sessuale è la sensazione che comprende la ricerca di un’esperienza sessuale, la disponibilità ad accettare stimolazioni sessuali da parte del partner e il pensare o fantasticare di praticare del sesso

 

 

• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametàdeltempo)
• Dellevolte(circalametàdeltempo)
• Alcunevolte(menodellametàdellevolte)
• Quasimaiomai

 

 

• Moltoalto
• Alto
• Moderato
• Basso
• Moltobassoodassente

 

Il piacere sessuale è la sensazione che comprende sia gli aspetti fisici che mentali dell’eccitamento sessuale. Può esprimerelapercezionedicaloredeigenitali,lubrificazione(“sentirsibagnata”)oppurediunacontrazionemuscolare.

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametà)
• Qualchevolta(circalametà)
• Pochevolte(menodellametà)
• Quasimaiomai

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Moltoalto
• Alto
• Moderato
• Basso
• Moltobassoodassente

 

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Moltopredisposta
• Predisposta
• Moderatamentepredisposta
• Pocopredisposta
• Pocoopernullapredisposta

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametà)
• Qualchevolta(circalametà)
• Pochevolte(menodellametà)
• Quasimaiomai

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametà)
• Qualchevolta(circalametà)
• Pochevolte(menodellametà)
• Quasimaiomai

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Estremamentedifficoltosaoimpossibile
• Moltodifficoltosa
• Difficoltosa
• Lievementedifficoltosa
• Nondifficoltosa

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametà)
• Qualchevolta(circalametà)
• Pochevolte(menodellametà)
• Quasimaiomai

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Estremamentedifficoltosaoimpossibile
• Moltodifficoltosa
• Difficoltosa
• Lievementedifficoltosa
• Nondifficoltosa

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametà)
• Qualchevolta(circalametà)
• Pochevolte(menodellametà)
• Quasimaiomai

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Estremamentedifficoltosaoimpossibile
• Moltodifficoltosa
• Difficoltosa
• Lievementedifficoltosa
• Nondifficoltosa

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Estremamentedifficoltosaoimpossibile
• Moltodifficoltosa
• Difficoltosa
• Lievementedifficoltosa
• Nondifficoltosa

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Moltosoddisfatta
• Moderatamentesoddisfatta
• Piùomenosoddisfatta
• Moderatamenteinsoddisfatta
• Nonsoddisfatta

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Moltosoddisfatta
• Moderatamentesoddisfatta
• Piùomenosoddisfatta
• Moderatamenteinsoddisfatta
• Nonsoddisfatta

 

 

 

• Nessuna attivitàsessuale
• Moltosoddisfatta
• Moderatamentesoddisfatta
• Piùomenosoddisfatta
• Moderatamenteinsoddisfatta
• Nonsoddisfatta

 

 

• Nessuna penetrazionevaginale
• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametà)
• Qualchevolta(circalametà)
• Pochevolte(menodellametà)
• Quasimaiomai

 

 

• Nessuna penetrazionevaginale
• Quasisempreosempre
• Lamaggiorpartedellevolte(piùdellametà)
• Qualchevolta(circalametà)
• Pochevolte(menodellametà)
• Quasimaiomai

 

 

• Nessuna penetrazionevaginale
• Moltoalto
• Alto
• Moderato
• Basso
• Moltobassooassente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SIGLA PAZIENTE : _____________ Codice Scheda _____________      DATA_________________                             

 

Istruzioni per la compilazione del diario minzionale.

 

Gentile Signora, la compilazione precisa del diario minzionale ( x 3 giorni) è fondamentale per comprendere l’andamento della terapia, sia per lei che per il suo medico.

 

Il diario si compone di 10 colonne:

• Quantità di liquidi introdotti da quando ha urinato l’ultima volta : un bicchiere ,   una bottiglia, un piatto di brodo …….
• Ora in cui ha urinato ( comprese le ore notturne)
• Quantità delle urine emesse, misurate con un contenitore graduato
• Presenza di urgenza minzionale, cioè incapacità di trattenere le urine per pochi minuti ( annotare s/n)
• Quanto tempo riesce a controllare lo stimolo urgente di urinare  prima di perdere urina o raggiungere un bagno  : un minuto, uno ora ….
• Incontinenza , cioè perdita involontaria di urina nello stesso periodo di tempo ( annotare s/n)
• Specificare la causa che ha determinato la perdita di urina ( es, tosse, sforzo, camminare oppure  stimolo ad urinare , improvvisa necessità di andare in bagno , incapacità a raggiungere i servizi, ecc)
• Ha dovuto cambiare il pannolino  
• Che tipo di pannolino ha indossato : piccolo come salvaslip , medio come un assorbente,   grande come un pannolone o una mutanda   ….
• Al momento del cambio può pesare il pannolino che toglie (che aveva pesato in precedenza prima di indossarlo ) e segnare la differenza ?

 

Compilare 1 foglio di diario per ogni giorno, dalle 24 alle 24, annotando quanto segnato ogni volta che va ad urinare.

 

La ringraziamo per la collaborazione.

 

I Responsabili 

Ambulatorio di Uro-ginecologia e del Pavimento Pelvico

Ambulatorio di Riabilitazione del Pavimento Pelvico 

Dott. Francesco Bernasconi

Ost. Ippolita Simone 

 

 

VISITA DI INGRESSO AMBULATORIO DI RIABILITAZIONE 

Inviata da______________________________________________________________________

 

Con diagnosi medica di____________________________________________________________

 

Motivo della visita________________________________________________________________

 

 

SINTOMO GUIDA : ________________________________________________________________________

Data insorgenza :   ______________              Andamento  :        Migliorato      Invariato       Peggiorato

 

Indagini mediche eseguite:

 

Es. urine ______ Urinocoltura ___________    CTM urinarie ________________

Ecografia trans vaginale ______________________     Ecografia addome _____________________  

Cistomanometria   __   Profilometria __   Uroflussometria __Manometria __ Ecografia trans anale ___

Altro : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIARIO MINZIONALE COMPILATO IN DATA :   (consegnato ___/___/_____   –    ricevuto___/___/_____/ )

 

N° minzioni/24 ore ________  N° minzioni notturne_________     

Quantità di urina   /minzione : ml (min/max) ________

Enuresi    NO   SI     N° episodi /notte________

Urgenza NO    SI           N° episodi /24 ore ________              WARMING TIME in minuti ___________                                        

IUU          NO   SI           N° episodi/24 ore_________          

IUS           NO SI            N° episodi/24 ore_________

UTILIZZO ASSORBENTI   NO   SI      N° nelle 24h ________ Tipologia  PICCOLI   MEDI    GRANDI

Perdita totale PAD gr_____         totale liquidi introdotti _____  

 

 

 

	Score	0	1	2	3
1	Ritmo min. Diurno	< 7	7-9	10-12	> 12
2	Ritmo min. Diurno	Assente	2	3	> 3
3	Frequenza Urgenza /die	< 1/die	1-3	4-6	> 6
4	Entità urgenza	Assente	Solo urg.	Gocce	Abb.
5	Frequenza Urgenza inc.	Assente	> 1 sett	1-2 die	> 2 die
6	Quantità perdita	Assente	Gocce	1 pad/die	>1 pad/die
	Score urgenza (1-3)=	3-4 lieve		5-7 moderata	8-12 grave
	Score UUI (4-5)=	4 lieve		5-7 moderata	8-12 grave

 

Score Ingelman Sundeberg
Score	1	2	3
Causa	tosse/starnuto	pesi/corsa	Cammino, cambio posizione
Frequenza	> 1 mese	> 1 settimana	> 1 die
Quantità	gocce	1 pad/die	> 1 pad/die
Score Tot. INIZIO	3-4 lieve	5-7 moderata	8-12 grave
Score Tot. IN CORSO	3-4 lieve	5-7 moderata	8-12 grave
Score Tot. FINE	3-4 lieve	5-7 moderata	8-12 grave

 

 

ESAME OBIETTIVO

 

Ispezione vulvo vaginale ed esplorazione dei riflessi

Trofismo vulvo vaginale
Distanza ano vulvare (cm)
Emorroidi
Ragadi
Varici vulvari
Tono CTP
Cicatrici
Tensioni zona pre pubica
Colpocele
Asimmetria
Studio della sensibilità e dei riflessi
Riflesso bulbo cavernoso
Riflesso anale

 

 

 

PROFILO VAGINALE: HALF WAY SYSTEM

Uretra	0	1	2	3	4
Vescica	0	1	2	3	4
Cervice/Cupola	0	1	2	3	4
Douglas	0	1	2	3	4
Retto	0	1	2	3	4
Perineo	0	1	2	3	4

 

 

ESPLORAZIONE VAGINALE P.P.

Forza muscolare (N)
Tenuta
Affaticabilità
Simmetria di contrazione DX        SX
Eventuali sinergie muscolari *
Inversione del comando

* muscoli agonistici (adduttori, glutei) muscoli antagonisti (diaframma, addominali)

 

 

 

 

PC TEST (MINAIRE 1994)

 

Punteggio	Qualità	Endurance in sec	N° contrazioni senza affaticabilità
0	nulla	0 sec	0
1	tracce	1 sec	1
2	contrazione ben percepita senza resistenza	< 5 sec	2
3	contrazione ben percepita senza resistenza	5 sec	3
4	contrazione con leggera resistenza	5 sec	5
5	contrazione con forte resistenza	5 sec	>5

 

 

 

INVIATA A RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO   NO          SI          

 

 

DATA INIZIO TERAPIA : ______________________ _________________________              

 

DATA  FINE TERAPIA :  _____ ___________________________________________

 

ESITO TERAPIA : ????????????????????????????

Soggettivo o oggettivo : sintomi , qualità della vita , singoli sintomi guida e accessori , dolore spontaneo o sessuale

Sogggettivo o oggettivo riabilitativo e pavimento pelvico : caratteristiche PC , inversione , grado e tipo prolasso

Ripete ciclo riabilitazione ??? Follow-up  ?????   Chirurgia  ?????  Altri trattamenti  >??????

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESITO SOGGETTIVO TERAPIA

SCORE PGI

 

 

MODIFICAZIONE QUALITA’ DELLA VITA  SCORE SF12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MODIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ INCONTINENZA 

MODIFICAZIONE ATTIVITA’ SESSUALE : 

Score FSFI

SCORE PISQ-12