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scheda paziente
CARTELLA CLINICA
dr mm schönauer
3488096604 / mmschonauer@hotmail.com
paziente:
DATI ANAGRAFICI E GENERALI
Data:
Cognome __________________Nome_____________________Email______________________
Nata il _____________________Età_______________________A_________________________
Residente a ________________Via________________________Telefono___________________
Scolarità___________________Professione___________________________________________
Peso _____________________H_______________________BMI_________________________
Attività sportiva : NO SI se sì con che frequenza_______________________________
Abitudini alimentari_______________________________________________________________
Abitudini voluttuarie: caffè_______/die_______the_______/die_______fumo_______/die_______
alcool____________________________sostanze stupefacenti____________________________
Altro___________________________________________________________________________
Ciclo mestruale 0 NO 0 SI’ 0 regolare 0 irregolare Durata_______
Contraccezione ormonale 0 NO 0 SI’ specificare ___________
IUD 0 NO 0 SI’ da quanti anni ___________________
Menopausa 0 NO 0 SI’ ultimo mestruo anno ______
chirurgica 0 NO 0 SI’ specificare ________________
TOS 0 NO 0 SI’ specificare ________________
STORIA OSTETRICA
Data |
Luogo/Durata |
Tipo di parto |
Peso fetale |
Note (UI, IF; IA, prolasso) |
Complicanze |
Lacerazione perineali |
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STATO DI SALUTE GENERALE
Patologie attuali NON uro-ginecologiche______________________________________________
Allergie________________________________________________________________________
Assunzione di farmaci_____________________________________________________________
Patologie pregresse NON uro-ginecologiche___________________________________________
STORIA URO-GINECOLOGICA E COLOPROCTOLOGICA
Patologie genitali_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Patologie urinarie________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Patologie intestinali_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Chirurgia pelvica_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Chirurgia addominale_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Inviata da______________________________________________________________________
Con diagnosi medica di____________________________________________________________
Motivo della visita________________________________________________________________
SINTOMO GUIDA : ________________________________________________________________________
Data insorgenza : ______________ Andamento : Migliorato Invariato Peggiorato
Indagini mediche eseguite:
Cistomanometria __ Profilometria __ Uroflussometria __Manometria __ Ecografia trans anale ___
Altro : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESI UROGINECOLOGICA
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IUS |
Nessun disturbo 0 |
SI’ 0 |
Inizio disturbo mesi/anni |
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SCORE DI MONZA
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CONDIZIONE |
FREQUENZA |
ENTITÁ |
1 PUNTO |
Starnuto, tosse, pesi, corsa, sport |
Settimanale |
≤ 1 PAD/die |
2 PUNTI |
Cammino, scale, riso, coito, alzandosi |
Quotidiana |
≥ 2 PAD/die |
MOLTIPLICARE I VALORI
Classificazione di Ingelman-SunDberg
Classe 1: IUS solo con tosse o starnuto;
Classe 2: IUS anche al cambio di postura, con movimenti rapido salendo le scale;
Classe 3: IUS anche con minimi sforzi in ortostatismo
PAT IENT GLOBAL IMPRESSION OF SEVERITY P (PGI-S) scale
Gentile Signora, contrassegni la casella che meglio descrive la sua condizione di incontinenza urinaria, al momento attuale. (segnare una sola casella)
Assente (non perdo urina) □0
lieve □1
moderata □2
severa □3
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Urgenza minzionale |
Nessun disturbo 0 |
SI’ 0 |
Inizio disturbo mesi/anni |
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N° minzioni/die __________________ N° minzioni notturne______________________
Enuresi NO SI N° episodi /notte________
Urgenza NO SI N° episodi /24 ore _______ WARMING TIME in minuti ___________
IUU NO SI N° episodi/24 ore_________
IUS NO SI N° episodi/24 ore_________
UTILIZZO ASSORBENTI NO SI N° nelle 24h ________ Tipologia PICCOLI MEDI GRANDI
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Difficoltà svuotamento |
Nessun disturbo 0 |
SI’ 0 |
Inizio disturbo mesi/anni |
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Specificare : _____________________________________________________
Compilare Score WIPSS
ANAMNESI COLON-PROCTOLOGICA
STIPSI NO SI WEXNER TEST: _______
Incontinenza anale NO SI Se SI, INCONT INENZA FECI GAS WEXNER TEST : _________
ALVO REGOLARE IRREGOLARE : specificare _______________________
ANAMNESI SESSUOLOGICA
Sessualmente attiva NO SI Se SI, giudizio qualità SCARSA SODDISFACENTE BUONA
Disturbo primario |
Disturbo secondario, da mesi/anni |
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E’ sessualmente attiva |
SI’ |
NO |
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Avverte fastidio/dolore vaginale |
PER NIENTE |
POCO |
ABBASTANZA |
MOLTO |
Avverte dolore durante il rapporto |
PER NIENTE |
POCO |
ABBASTANZA |
MOLTO |
Le capita di avere perdite di urina durante il rapporto |
MAI |
POCO |
ABBASTANZA |
MOLTO |
Il dolore è localizzato |
SUPERFICIALMENTE |
PROFONDAMENTE |
Compilare FSFI se sintomi
Se dolore spontaneo :
SWAB TEST : NEG / POS (specificare sede ) _________
Dolore spontaneo : NO/SI (VAS _____________) SEDE (specificare) __________________________
Dolore : SCORE VAS