scheda paziente

 

CARTELLA CLINICA

dr mm schönauer

3488096604 / mmschonauer@hotmail.com

 

 

 

 

 

 

paziente: 

 

DATI ANAGRAFICI E GENERALI 

 

Data:

 

Cognome __________________Nome_____________________Email______________________

 

Nata il _____________________Età_______________________A_________________________

 

Residente a ________________Via________________________Telefono___________________

 

Scolarità___________________Professione___________________________________________

 

Peso _____________________H_______________________BMI_________________________

 

Attività sportiva :    NO           SI    se sì con che frequenza_______________________________

 

Abitudini alimentari_______________________________________________________________

 

Abitudini voluttuarie: caffè_______/die_______the_______/die_______fumo_______/die_______

 

alcool____________________________sostanze stupefacenti____________________________

 

Altro___________________________________________________________________________

 

Ciclo mestruale     0 NO        0 SI’    0 regolare    0 irregolare    Durata_______           

Contraccezione     ormonale      0 NO        0 SI’         specificare ___________                                                                         

IUD                        0 NO         0 SI’        da quanti anni ___________________                                                                          

 

Menopausa           0 NO       0 SI’     ultimo mestruo anno   ______                                                                

chirurgica              0 NO       0 SI’      specificare ________________                                                                             

TOS               0 NO       0 SI’      specificare ________________     

 

 

STORIA OSTETRICA

 

Data

Luogo/Durata

Tipo di parto

Peso fetale

Note

(UI, IF; IA, prolasso)

Complicanze

Lacerazione perineali

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                     

STATO DI SALUTE GENERALE

 

Patologie attuali NON uro-ginecologiche______________________________________________

Allergie________________________________________________________________________

Assunzione di farmaci_______­­­­­______________________________________________________

Patologie pregresse NON uro-ginecologiche___________________________________________

 

STORIA URO-GINECOLOGICA E COLOPROCTOLOGICA

Patologie genitali_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Patologie urinarie_______­­­­­_________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Patologie intestinali_______­­­­­________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Chirurgia pelvica_________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Chirurgia addominale_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Inviata da______________________________________________________________________

 

Con diagnosi medica di____________________________________________________________

 

Motivo della visita________________________________________________________________

 

 

SINTOMO GUIDA : ________________________________________________________________________

Data insorgenza :   ______________              Andamento  :        Migliorato      Invariato       Peggiorato

 

Indagini mediche eseguite:

 

Cistomanometria   __   Profilometria __   Uroflussometria __Manometria __ Ecografia trans anale ___

Altro : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ANAMNESI UROGINECOLOGICA

 

 

 

 

IUS

Nessun disturbo    0

SI’    0

Inizio disturbo mesi/anni






 

SCORE DI MONZA

 

CONDIZIONE

FREQUENZA

ENTITÁ

1 PUNTO

Starnuto, tosse, pesi, corsa, sport

Settimanale

1 PAD/die

2 PUNTI

Cammino, scale, riso, coito, alzandosi

Quotidiana

2 PAD/die

MOLTIPLICARE I VALORI 

 

 

Classificazione di Ingelman-SunDberg

 

Classe 1:    IUS solo con tosse o starnuto;

Classe 2:    IUS anche al cambio di postura, con movimenti rapido salendo le scale;

Classe 3:    IUS anche con minimi sforzi in ortostatismo

 

PAT IENT GLOBAL IMPRESSION OF SEVERITY P (PGI-S) scale

 

Gentile Signora, contrassegni la casella che meglio descrive la sua condizione di incontinenza urinaria, al momento attuale. (segnare una sola casella)

 

Assente (non perdo urina) □0

lieve □1

moderata □2

severa □3

 

 

 

 

 

 

Urgenza

minzionale

Nessun disturbo    0

SI’    0

Inizio disturbo mesi/anni






 

 

N° minzioni/die __________________                   N° minzioni notturne______________________    

Enuresi    NO  SI                                                           N° episodi /notte________

 

Urgenza NO    SI           N° episodi /24 ore _______              WARMING TIME  in minuti   ___________                                        

IUU          NO   SI           N° episodi/24 ore_________          

IUS           NO SI            N° episodi/24 ore_________

                                                                                                                              

UTILIZZO ASSORBENTI   NO   SI      N° nelle 24h ________ Tipologia  PICCOLI   MEDI    GRANDI

 

 

 

 

 

 

Difficoltà

svuotamento

Nessun disturbo    0

SI’    0

Inizio disturbo mesi/anni







 

Specificare : _____________________________________________________

Compilare Score WIPSS

 

 

 

 

image

 

 

 

ANAMNESI COLON-PROCTOLOGICA

 

 STIPSI  NO     SI           WEXNER  TEST: _______       

Incontinenza anale     NO  SI        Se SI, INCONT INENZA      FECI      GAS       WEXNER TEST : _________

ALVO  REGOLARE    IRREGOLARE  : specificare _______________________

 

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ANAMNESI SESSUOLOGICA

Sessualmente attiva   NO   SI       Se SI,   giudizio qualità  SCARSA   SODDISFACENTE  BUONA   

 

Disturbo primario 

Disturbo secondario, da mesi/anni

E’ sessualmente attiva

SI’

NO

Avverte fastidio/dolore vaginale

PER NIENTE

POCO

ABBASTANZA

MOLTO

Avverte dolore durante il rapporto

PER NIENTE

POCO

ABBASTANZA

MOLTO

Le capita di avere perdite di urina durante il rapporto

MAI

POCO

ABBASTANZA

MOLTO

Il dolore è localizzato

SUPERFICIALMENTE

PROFONDAMENTE

Compilare FSFI se sintomi

 

 

Se dolore spontaneo : 

SWAB TEST : NEG / POS   (specificare sede ) _________    

Dolore  spontaneo    : NO/SI   (VAS _____________)  SEDE   (specificare)   __________________________  

 

Dolore : SCORE VAS